Uma paciente de São José dos Pinhais, após perder a visão de um dos olhos, foi internada no Instituto Neurológico de Curitiba.
A equipe médica suspeitou de uma doença desmielinizante grave, capaz de comprometer não apenas a visão, mas também outras funções neurológicas, e indicou a realização urgente do exame Anti-MOG, único capaz de confirmar o diagnóstico e definir o tratamento adequado.
A Unimed, entretanto, negou a cobertura, o que levou a paciente a procurar a justiça.
No processo, a paciente relatou a urgência do exame, a impossibilidade de custear o procedimento e apontou que a negativa da Unimed, sob a alegação de ausência no Rol da ANS, era abusiva.
Fundamentou o pedido na Lei 14.454/2022, que garante cobertura de procedimentos indicados por médico assistente quando há comprovação científica de eficácia, e citou precedentes do TJPR e do STJ que reconhecem o caráter exemplificativo do rol da ANS.
A Justiça concedeu liminar, determinando que o plano liberasse o exame em até 48 horas, destacando que cabe ao médico, e não à operadora, definir o tratamento adequado, e que a demora poderia gerar danos graves e irreversíveis à saúde da paciente.
A sentença confirmou a liminar e julgou procedente o pedido, rejeitando a tese de que a ausência no rol da ANS afastaria a cobertura.
O juiz considerou comprovada a necessidade do exame e reforçou que a posição médica deve prevalecer, desde que haja respaldo científico, como no caso.
A Unimed recorreu. Na decisão do recurso, a 2ª Turma Recursal manteve a decisão, reconhecendo que a negativa foi abusiva e reiterando que o rol da ANS é apenas referência básica, não podendo ser usado para impedir exame indispensável ao diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo contrato.