Uma paciente de Curitiba precisou recorrer à Justiça após ter negada pela Unimed a cobertura de um exame de sequenciamento de nova geração (NGS), indicado para investigar a suspeita de Síndrome de Ehlers-Danlos.

O procedimento é utilizado para analisar genes isolados, painéis e grandes regiões genômicas por meio de técnicas de captura, amplificação e sequenciamento de DNA. O custo do exame ultrapassa 6 mil reais, valor que a paciente não tinha condições de arcar.

A Unimed justificou a negativa afirmando que o procedimento não estava previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e em suas diretrizes de utilização. Segundo a operadora, não haveria obrigatoriedade de cobertura para esse tipo de exame, o que levou a beneficiária a ajuizar a ação.

Na primeira instância, o Juizado Especial Cível de Curitiba determinou que a operadora autorizasse o exame. O juiz destacou que o procedimento está previsto no rol da ANS, conta com reconhecimento científico e foi solicitado por médica geneticista com base em histórico familiar da paciente. Além disso, reforçou que a Lei nº 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS é apenas uma referência básica, não podendo limitar o acesso a tratamentos e exames eficazes quando prescritos por profissionais habilitados.

O plano de saúde recorreu, mas a 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Paraná manteve a obrigação de cobertura. Para o colegiado, cabe ao médico assistente, e não à operadora, indicar o método mais adequado para investigação e tratamento. O tribunal ressaltou ainda que contratos de plano de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, que garante interpretação mais favorável ao beneficiário em caso de dúvida.