Uma beneficiária do plano de saúde da CASSI (Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil) buscou na Justiça o reembolso integral de R$ 8.500,00, referentes à cirurgia de expansão da maxila realizada em hospital credenciado, mas com médico particular não integrante da rede.

Segundo a paciente, o plano havia autorizado o procedimento hospitalar e reembolsado os honorários do anestesista, mas recusou o pagamento do cirurgião bucomaxilofacial, alegando que ele não era credenciado.

O Juizado Especial Cível de São Mateus do Sul/PR reconheceu o direito da autora ao reembolso. Na decisão, foi destacado que o plano não comprovou a existência de profissionais credenciados disponíveis na mesma especialidade e, por isso, deveria arcar com o valor integral da cirurgia. Entretanto, o pedido de indenização por danos morais foi negado, pois o juiz entendeu que a recusa ao reembolso não gerou, por si só, abalo psicológico indenizável.

A CASSI recorreu e a discussão chegou à 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Paraná. O tribunal reformou parte da sentença e aplicou entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ):

-Planos de autogestão não estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ).

-O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede deve respeitar os limites contratuais e a Tabela de Referência do plano de saúde.

Este caso reforça que planos de autogestão, como a CASSI, possuem regras próprias de funcionamento e não se submetem às normas do Código de Defesa do Consumidor. Assim, os beneficiários devem observar que o reembolso fora da rede é possível, mas limitado à tabela contratual; a escolha de médicos não credenciados pode gerar diferença de valores a ser paga pelo paciente; e que a recusa ao reembolso integral não gera, automaticamente, indenização por danos morais.

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