Um paciente de plano de saúde precisou recorrer à Justiça após ter negada a cobertura para cirurgia de ressecção endoscópica da próstata, indicada em razão de hiperplasia benigna. O tratamento medicamentoso não havia surtido efeito, e o procedimento cirúrgico foi prescrito por médico credenciado.
Mesmo diante da solicitação médica, o plano de saúde negou a autorização, obrigando o paciente a custear o procedimento em caráter particular, no valor de aproximadamente 23 mil reais. Na ação, o beneficiário pediu o reembolso integral das despesas e indenização por danos morais.
Na sentença, o Juizado Especial Cível de Joaquim Távora reconheceu que a negativa foi abusiva e destacou que o contrato de plano de saúde deve atender ao seu objetivo principal: garantir a preservação da saúde do consumidor. O juiz ressaltou que a operadora não apresentou justificativa válida para recusar a cobertura e que a indicação médica deve prevalecer.
A decisão determinou o reembolso integral dos valores pagos pelo paciente, fixados em R$ 23.250,00, além de indenização por danos morais no valor de 5 mil reais. O entendimento foi de que a recusa extrapolou o mero aborrecimento, gerando angústia e insegurança em momento de fragilidade.
O caso chegou à 1ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Paraná, que manteve a condenação. O colegiado aplicou a teoria da aparência, reconhecendo a responsabilidade solidária entre as cooperativas do sistema Unimed, já que o consumidor não pode ser prejudicado por questões administrativas internas da operadora.
A Turma também confirmou que a recusa injustificada configura dano moral, mesmo quando não há agravamento do quadro clínico. Para os magistrados, negar cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado afronta o direito do consumidor e causa sofrimento que deve ser compensado.
Com a decisão, o paciente teve garantido o reembolso integral das despesas médicas e a indenização por danos morais. O caso reforça o entendimento de que planos de saúde são obrigados a custear procedimentos prescritos por médicos credenciados, e que a negativa injustificada configura falha na prestação do serviço.
