O plano de saúde só pode negar uma cirurgia em situações muito específicas. Quando existe indicação médica e a cirurgia é necessária para a saúde do paciente, a negativa costuma ser abusiva e pode ser questionada, inclusive na Justiça. Em Curitiba, muitos pacientes passam por esse problema sem saber que têm direitos.

Receber a notícia de que o plano de saúde negou uma cirurgia costuma gerar medo, revolta e muita insegurança. Em muitos casos, o paciente já está fragilizado pela doença e ainda precisa lidar com a burocracia do plano. A negativa de cirurgia pelo plano de saúde é uma situação mais comum do que deveria, mas isso não significa que o paciente está sem saída. O Direito da Saúde existe justamente para proteger quem precisa de tratamento.

A boa notícia é que nem toda negativa é legal. No Direito da Saúde, existem regras claras para proteger o paciente. Entender quando o plano pode negar e quando essa negativa é abusiva é o primeiro passo para tomar a decisão correta. Informação, rapidez e orientação correta fazem toda a diferença. Em muitos casos, o plano é obrigado a autorizar a cirurgia, mesmo após negar inicialmente.

Em quais situações o plano de saúde pode negar uma cirurgia?

Nem toda negativa é automaticamente ilegal. Existem alguns casos em que o plano pode recusar a cobertura.

Cirurgia durante o período de carência

A carência é o tempo que o plano exige antes de liberar determinados procedimentos.
No entanto, em casos de urgência ou emergência, essa regra costuma ter exceções.

Cirurgia que não faz parte do tipo de plano contratado

Alguns planos têm coberturas mais limitadas. Por isso, é importante verificar:

• Qual é o tipo do seu plano
• O que está previsto no contrato

Mesmo assim, o contrato não pode contrariar direitos básicos do paciente.

 

Cirurgia apenas estética

Cirurgias puramente estéticas, sem necessidade médica, normalmente não são obrigatórias para o plano.
Mas atenção: cirurgia reparadora não é estética, mesmo que melhore a aparência.

 

Quando a negativa de cirurgia é considerada abusiva?

Aqui está o ponto mais importante e o que mais gera processos judiciais em Curitiba.

Cirurgia indicada pelo médico que acompanha o paciente

Se o médico responsável pelo tratamento indicou a cirurgia como necessária, o plano não pode simplesmente discordar sem uma justificativa médica sólida.

O plano não pode substituir a decisão do médico por uma decisão administrativa.

Cirurgia prevista no rol da ANS

O rol da ANS é uma lista de procedimentos que os planos devem cobrir.
Mas ele não deve ser usado para limitar tratamentos essenciais.

Na prática, mesmo cirurgias fora do rol podem ser obrigatórias, dependendo do caso.

Negativa baseada apenas em junta médica do plano

É comum o plano alegar que sua própria junta médica não aprovou a cirurgia.
Isso, por si só, não é suficiente quando há indicação médica clara e necessidade comprovada.

O plano de saúde pode negar cirurgia por ser cara?

Não, o custo da cirurgia não é justificativa legal para negar o tratamento.

O plano de saúde existe justamente para cobrir procedimentos quando o paciente precisa, inclusive os mais caros.

O que fazer quando o plano de saúde nega a cirurgia?

Se isso acontecer, alguns passos simples fazem toda a diferença.

Peça a negativa por escrito

Esse documento é fundamental. Ele mostra:

• O motivo da recusa
• A data da negativa
• Quem tomou a decisão

Reúna os documentos médicos

Relatórios, exames e laudos ajudam a comprovar que a cirurgia é necessária para a saúde do paciente.

Procure orientação em Direito da Saúde

Em muitos casos, a ajuda de um advogado especializado em Direito da Saúde em Curitiba permite agir rápido e evitar agravamento do problema.

Cirurgia de urgência: o plano de saúde pode negar?

Na maioria das vezes, não pode.

Quando existe risco à saúde ou à vida do paciente, o plano de saúde deve autorizar a cirurgia, mesmo que:

• Ainda esteja em carência
• O procedimento não esteja claramente previsto no contrato

Esse é um dos pontos mais protegidos pelo Direito da Saúde.

Liminar para cirurgia negada: é possível?

Sim, em situações urgentes, é comum que a Justiça conceda uma liminar, que é uma decisão rápida para garantir a realização da cirurgia.

Em Curitiba, esse tipo de pedido é bastante comum quando:

• Há risco de agravamento da doença
• O paciente não pode esperar

Erros comuns de quem teve cirurgia negada

Esses erros podem atrasar o tratamento e causar prejuízos à saúde:

• Aceitar a negativa sem questionar
• Não pedir a resposta por escrito
• Esperar tempo demais para agir
• Achar que o plano sempre está certo

Perguntas frequentes (FAQ)

O plano de saúde pode negar cirurgia indicada pelo médico?

Na maioria dos casos, não. A indicação médica tem grande peso.

Cirurgia fora do rol da ANS pode ser negada?

Depende do caso. O rol não é absoluto.

O plano pode negar cirurgia por custo alto?

Não. O valor do procedimento não justifica a negativa.

Vale a pena procurar um advogado?

Sim, o advogado especializado pode ajudar em várias situações, principalmente quando há urgência ou risco à saúde.