Por Walber Pydd — OAB/PR 34.095.

O Tribunal de Justiça do Paraná determinou que a Unimed Curitiba custeie integralmente o tratamento multidisciplinar de uma criança com transtorno do espectro autista (TEA), moradora da Lapa. A operadora deverá pagar diretamente às clínicas particulares ou reembolsar integralmente as despesas comprovadas, caso a família antecipe os valores, até disponibilizar uma clínica credenciada apta no município.

A decisão afastou a limitação do reembolso à tabela do plano. Para o Tribunal, o atendimento particular decorreu da falta de uma rede adequada, e não de uma escolha da família por profissionais fora da cobertura oferecida.

Por que a família buscou tratamento fora da rede credenciada?

A criança tinha seis anos quando a ação foi proposta e recebeu prescrição de tratamento multidisciplinar pelo método ABA, envolvendo fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e psicopedagogia. A rotina de atendimento incluía cerca de nove sessões semanais.

Como não havia clínica credenciada apta na Lapa, a própria Unimed havia autorizado, desde outubro de 2024, o atendimento em clínicas particulares da cidade, mediante reembolso.

Em maio de 2025, a renovação da autorização foi negada. A operadora alegou a existência de atendimento em município vizinho, mas indicou uma clínica em Curitiba. A família contestou a indicação porque a capital não faz divisa com a Lapa.

Segundo os familiares, o deslocamento exigiria percorrer mais de 60 quilômetros, com aproximadamente três horas e meia de ida e volta. A viagem comprometeria a frequência das terapias, a escola e a rotina da criança.

Decisão de primeiro grau limitou o reembolso à tabela do plano

A família entrou na Justiça para garantir a continuidade das terapias na própria cidade. A decisão de primeiro grau reconheceu que a procura por clínicas particulares ocorreu por falta de atendimento credenciado local e determinou o custeio do tratamento na Lapa.

Entretanto, o reembolso ficou limitado aos valores da tabela da operadora. A família recorreu desse limite, sustentando que não deveria arcar com a diferença de um atendimento particular que não havia escolhido por conveniência. A Unimed não recorreu da obrigação de garantir o tratamento.

O que o TJPR decidiu sobre o custeio integral?

A 8ª Câmara Cível do TJPR reformou a decisão por unanimidade. O Tribunal considerou que limitar o reembolso à tabela contratual transferiria à família parte do custo decorrente da insuficiência da rede disponibilizada pela operadora.

Na análise das regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o Tribunal destacou as alternativas de atendimento no município do beneficiário ou em municípios limítrofes, conforme as condições da cobertura. Também ressaltou que a indicação de uma clínica precisa demonstrar uma possibilidade real de atendimento, com profissionais habilitados e vagas compatíveis com as terapias prescritas.

No caso, a simples indicação de uma clínica em Curitiba não demonstrou o cumprimento dessas exigências. Por isso, a operadora deverá custear integralmente as terapias nas clínicas particulares da Lapa até oferecer uma unidade credenciada apta no município.

Como será feito o pagamento das terapias?

O pagamento deverá ser realizado diretamente às clínicas. Se a família precisar antecipar os valores, terá direito ao reembolso integral das despesas comprovadas com o tratamento prescrito, sem a limitação à tabela da Unimed.

A decisão não fixou uma quantia única de indenização: estabeleceu a responsabilidade da operadora pelo custeio do tratamento nas condições reconhecidas no processo.

Quando o atendimento fora da rede pode gerar reembolso integral?

O caso diferencia a escolha voluntária de uma clínica particular da necessidade de recorrer a ela porque o plano não oferece atendimento adequado. Quando o beneficiário escolhe livremente sair de uma rede que está disponível e apta, podem ser aplicáveis os limites contratuais de reembolso.

Quando o atendimento particular decorre de uma falha da operadora em garantir a assistência, o custeio integral pode ser exigido, conforme as circunstâncias e as provas. A ausência de uma clínica na cidade, isoladamente, não permite concluir que toda situação terá o mesmo resultado: devem ser avaliadas a rede efetivamente disponível, as alternativas previstas nas regras da ANS e as necessidades do paciente.

Prescrições, relatórios médicos, protocolos de atendimento, negativas e comprovantes de despesas ajudam a demonstrar a necessidade do tratamento e os obstáculos enfrentados pela família.

Dados do julgamento

Tribunal: Tribunal de Justiça do Paraná (TJPR).
Órgão julgador: 8ª Câmara Cível.
Processo: 0002301-07.2025.8.16.0103.
Relatora: Jaqueline Allievi.
Data do julgamento: 23 de outubro de 2026.